Quelle prévalence, quel chemin parcouru ?

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a réalisé un audit sur la DPO et sa prise en charge en 2008 auprès de 2000 patients. La douleur préopératoire du site chirurgical était très fréquente (62,7%), intense au repos, et surtout au mouvement. Elle était présente depuis plus d’un an dans 35,6% des cas. La DPO à J1 était de 88,6%, continue dans 64,6%, au repos dans 90,6% et au mouvement dans 99,6%.(Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, Aegerter P. Pain and regional anesthesia committee of the French Anesthesia and Intensive Care Society (SFAR). A patient-based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements and persistent challenges. Pain 2008;137:441–51). Quant aux Etats Unis, une analyse par l’Académie Nationale de Médecine de la prise en charge de la douleur aiguë et chronique en 2011 a permis de relever que 80% des patients opérés souffraient en postopératoire (88% de douleurs modérées à sévères), et moins de 50% d’entre eux étaient correctement soulagés. (Institute of Medicine. Relieving pain in America. USA: National Academies Press; 2011; ISBN-13.9780-0-309-21484-1). Le nombre d’actes chirurgicaux dépasse les 300 millions par an dans le monde (100 millions aux Etats Unis et en Europe) avec une augmentation de près de 35% entre 2004 et 2012 (Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 2008 Jul;101(1):77-86. doi: 10.1093/bja/aen099. Epub 2008 Apr 22). En France, s’il parait peu probable de supprimer totalement la douleur après l’un des 7 millions d’actes chirurgicaux réalisés dans près de 8000 blocs opératoires, il est indispensable d’améliorer nos pratiques. Cette démarche vertueuse passe par le choix d’un outil d’évaluation de la douleur, adapté au patient, d’une stratégie thérapeutique qui tient compte des paramètres liés au parcours du patient, voire de l’introduction de techniques d’approches sophistiquées qui peuvent être non médicamenteuses.

Depuis 20 ans, des actions de correction et d’amélioration des pratiques ont été proposées, telles que la production et la diffusion de recommandations, le développement de techniques de pointe (analgésie auto-contrôlée par le patient par voie intraveineuse ou péridurale : PCA ou PCEA, anesthésie loco-régionale : ALR). Les résultats médiocres de plusieurs enquêtes ont abouti aussi à une prise de conscience des Autorités quant à la nécessite de mettre en œuvre des plans et programmes d’action douleur afin de sensibiliser les acteurs de soins tout en harmonisant les pratiques.

Règles fondamentales

L’analgésie postopératoire est indissociable de la sécurité des patients, en particulier en postopératoire. Outre l’inconfort engendré, la douleur augmente le risque de morbidité et de mortalité notamment cardio-vasculaire. Il est donc indispensable de traiter correctement le « cinquième signe vital », notamment après la chirurgie ou un geste de médecine interventionnelle. Des techniques analgésiques peuvent être également associées à des évènements indésirables parfois sévères. C’est le cas de opioïdes qui doivent être utilisés de façon raisonné et raisonnable.
L’analgésie est de plus en plus « à la carte », adaptée au patient et à son histoire personnelle. La prise en charge d’une DPO ne sera pas identique entre deux patients opérés pourtant de la même chirurgie, selon que l’un des patients a ou non un parcours chaotique, qu’il a été opéré à de multiples reprises ou s’il présente une fragilité psychologique. On évoque alors la notion de « vulnérabilité à la douleur » pour des patients qui peuvent notamment développer une chronicisation de leur DPO.
L’analgésie est également multimodale avec la nécessité absolue d’administrer des antalgiques à sites d’action différents. Il s’agit au mieux d’obtenir d’un effet synergique ou simplement additif. L’idée est d’améliorer l’efficacité antalgique tout en réduisant les doses des médicaments, notamment des opioïdes.
L’épargne morphinique est également la règle avec en corollaire, une réduction de l’incidence des effets secondaires liés à ces médicaments.

​Cette réactualisation concerne la pratique de la sédation et/ou de l’analgésie dans la globalité de l’exercice de la médecine d’urgence, à la fois à l’extérieur, mais également dans l’établissement de soins autorisé à recevoir des urgences.